护士执业资格考试内容:产程护理

　一、第一产程妇女的观察和护理

　　(一)临床表现

　　1、规律宫缩：产程开始时，宫缩持续时间较短(约30秒)，间歇期较长(5～6分钟)。随着产程进展，宫缩持续时间延长(50～60秒)，且强度不断增加，间歇期逐渐缩短(2～3分钟)。当宫口近开全时，宫缩持续时间可长达1分钟或以上，间歇期仅为1分钟或稍长。

　　2、宫颈扩张：第一产程又分为潜伏期和活跃期。潜伏期是指从临产出现规律宫缩至子宫口扩张3cm，约需8小时，超过16小时称为潜伏期延长。活跃期是指从宫颈扩张3cm至宫口开全10cm。约需4小时，超过8小时称为活跃期延长。

　　3、胎头下降程度：是决定能否经阴道分娩的重要观察项目。

　　4、胎膜破裂：当羊膜腔内压力增加到一定程度时，胎膜自然破裂，称为破膜。破膜多发生于宫口近全开时。

　　(二)护理措施

　　1、待产妇于临产后入院，当发生特殊情况，如胎膜早破、阴道流血量多等，应紧急入院。待产环境应安静，温湿度适宜。加强沟通，消除待产妇紧张的情绪。检测生命体征及胎儿监护。宫缩不强且未破膜的待产妇可在室内走动可有助于加速产程进展。破膜后应立即卧床，听胎心音，记录破膜时间、羊水量及性状。鼓励待产妇少量多次进食，进食高热量、易消化的食物，以保证精力和体力充沛。预防尿潴留。

　　2、产程护理 勤听胎心音：可用胎心听诊器或胎儿监护仪，每0.5～1小时一次，正常胎心率为120～160次/分。观察子宫收缩。在宫缩时进行肛门检查。若有异常阴道流血或怀疑有前置胎盘，应禁止肛诊，以免诱发出血。初产妇宫口开全至10cm，经产妇宫口开大3～4cm且宫缩好，应护送产房准备接生。
 

　　二、第二产程妇女的观察和护理

　　(一)临床表现

　　宫缩持续时间长，间歇时间短。宫口开全后，待产妇有排便感，宫缩时不由自主地向下屏气用力，体力消耗很大，常表现为大汗淋漓，四肢随意活动，腰骶酸痛，小腿肌肉痉挛。随着产程进展会阴逐渐膨隆和变薄，肛门松弛。胎头于宫缩时暴露于阴道口，当宫缩间歇时又缩回阴道内，称为胎头拔露。若在宫缩间歇时，胎头也不再回缩，称为胎头着冠。

　　(二)辅助检查：用胎儿监护仪监测胎心率可及时发现异常，及时处理。

　　(三)护理措施

　　1、产房准备：备有母婴的抢救设备和药品。

　　2、指导待产妇正确使用腹压：应严密观察待产妇的一般情况，测血压，应勤听胎心，每5～10分钟听一次。指导待产妇在宫缩时屏气用力，增加腹压，将胎儿娩出，是第二产程的首要护理目标。待产妇一般采取半坐卧位，在宫缩间歇时，待产妇应尽量放松，安静休息。

　　3、胎儿监护：有条件时可使用胎心监护仪。

　　4、消毒外阴：先用温水洗去外阴部的血迹、黏液，然后进行两遍外阴清洁和一遍消毒。

　　5、接生准备：开启产包，备好无菌生理盐水、新生儿吸痰器。

　　6、胎头娩出：会阴过紧或胎头过大，估计分娩时会阴撕裂不可避免者，应行会阴切开术。

　　7、脐带处理：用无菌纱布擦净脐根周围后，用2.5%碘酒及75%乙醇消毒脐带，进行脐带结扎。用20%高锰酸钾或3%碘酒均匀涂擦脐带断端。
 

　　三、第三产程妇女的观察及护理

　　(一)临床表现

　　1、胎盘剥离：胎儿娩出后子宫腔容积突然明显缩小，胎盘与子宫壁发生错位而剥离排出。胎盘剥离征象：子宫体变硬成球形，子宫底升高达脐上;阴道突然流出大量血液;阴道口外露的一段脐带自行延长;用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段，子宫体上升而外露的脐带不再回缩。

　　2、胎儿娩出后，子宫底降至平脐，宫缩暂停，几分钟后又重新出现。

　　(二)护理措施：

　　1、协助胎盘娩出：当确定胎盘完全剥离时，应在宫缩时用左手握住宫底轻压子宫，产妇稍向下用力，同时右手轻轻牵拉脐带，协助胎盘娩出。胎盘娩出后，按摩子宫减少出血。

　　2、检查胎盘、胎膜：若发现有残留，应在无菌操作下手入宫腔取出残留组织。

　　3、检查软产道：如有裂伤，应立即缝合。

　　4、预防产后出血：胎儿娩出后，遵医嘱使用缩宫素。

　　5、新生儿即时护理：新生儿娩出后，采用阿普加(Apgar)评分法判断新生儿有无窒息及窒息的程度。以出生后1分钟时的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色五项体征为依据，每项0～2分，满分为10分。8～10 分为正常新生儿，4～7分为轻度窒息，0～3分为重度窒息。新生儿保暖：新生儿出生后应在婴儿辐射保温台上进行新生儿擦拭。早开奶：在出生1小时内，若新生儿无异常情况，将新生儿裸体放置于母亲的胸前进行皮肤接触30分钟。通过新生儿吸吮母亲的乳房，可促使母乳及早分泌及预防产后出血。眼睛护理：出生后用眼药水滴双眼，以预防经过产道时新生儿眼睛受感染。新生儿测量体重、身长，右手腕系上写有母亲姓名和住院号的手腕条，将婴儿右脚底纹和母亲拇指印印在婴儿病历上。

　　6、产后即时护理：分娩后继续在产房内观察2小时。应观察子宫收缩，宫底高度，膀胱充盈度，阴道流血量，会阴、阴道内有无血肿。每15～30分钟测量一次血压、脉搏，询问产妇有无头晕、乏力等。
 

　　例题

　　1.子宫收缩起始于两侧宫角部，迅速向子宫底中线集中，再向子宫下段扩散，并均匀协调地遍及整个子宫。这种特性称为子宫收缩的( )

　　A.极性

　　B.节律性

　　C.对称性

　　D.缩复作用

　　E.间歇性

　　【答案】C

　　【解析】胎儿娩出过程中，官腔压力很高可升高至7.33kPa宫缩时官腔压力达到顶峰后再逐渐减弱，达到基线水平，之后经过一段间歇，再开始第二次宫缩。这样有规律、有节律地收缩直到分娩结束，此为子宫收缩的规律性。分娩过程中，子宫的收缩是由两侧官角开始，先向子宫中线传导，然后逐渐向下传导，此为子宫收缩对称性。宫底的收缩较下段的收缩强度大、时间长，宫底肌肉收缩并缩复而逐渐增厚，下段伸展扩张变薄形成产道。此即子宫收缩的极性。只有具备以上三个特点的子宫收缩才能成为有效宫缩。
 

　　2.在第二产程中，宫缩时，可协助胎先露在骨盆腔内完成内旋转及仰伸的力量是( )

　　A.子宫收缩力

　　B.腹肌收缩力

　　C.膈肌收缩力

　　D.肛提肌收缩力

　　E.盆底肌肉收缩力

　　【答案】D

　　【解析】肛提肌收缩力作用有三：协助胎先露部在骨盆腔进行内旋转的作用;当胎头枕骨部露于耻骨弓下时，可协助胎头仰伸及娩出;肛提肌收缩力有助于胎盘娩出。
 

　　3.产妇送入产房准备接生的指征正确的是( )

　　A.初产妇、经产妇有规律收缩时

　　B.初产妇宫口开至3～4cm，经产妇宫口开大10cm且宫缩好

　　C.初产妇宫口开至3～4cm，经产妇宫口开大3～4cm且宫缩好

　　D.初产妇宫口开至10cm，经产妇宫口开大10cm且宫缩好

　　E.初产妇宫口开至10cm，经产妇宫口开大3～4cm且宫缩好

　　【答案】E

　　【解析】准备接生的指征为初产妇宫口开至10cm，经产妇宫口开大3～4cm且宫缩好。